私は　参加者および参加者の保護者として、初島スノーケリングセンター/シーフロント初島の開催する島スノーケリング・
海の自然教室in初島への参加にあたり、次の事項について内容を十分に理解したうえで参加することを証明いたします。

１．開催中およびその前後の時間の、私物に関しての責任はすべて自己にあるものとし、主催者ならびに開催者に対して責任を問いません。
２．開催中の事故・発病については、開催者において応急処置が施される場合があることに対し、予め同意します。
３．私（参加者ならびに保護者）は、本プログラムに参加するに当たり、このプログラムが海で実施されることを理解しており、したがって安全のためにガイドやインストラクターの指示に従うことを同意いたします。
４．私（参加者ならびに保護者）は、このプログラムがスポーツであり、参加するためには健康でなくてはならないことを知っています。特に循環器や呼吸器系の障害はなく、さらに現在薬剤の服用はしていないこと、体調の良い健康な状態であることが参加する条件であることを知っています。今までの病歴に関しては全てインストラクターに説明します。その上で特にインストラクターの指示があった場合には、医師の診断を受けるもしくは受けさせることに同意いたします。
５．私（参加者ならびに保護者）はインストラクターが、参加者の以下のような行為や状態により、プログラムに支障を来すと判断した場合には、中止や退場を求める場合があることを知っています。この際には必ずインストラクターの指示に従うことに同意いたします。
　・危険行為と判断する行為を行うまたは注意や指示を守れない場合
　・他の参加者に迷惑となる行為を行うまたは注意や指示を行ってもそれをやめない場合
　・地域･海域ルールや施設利用に関する注意･禁止事項を守らない場合
　・その他　インストラクターがプログラムの継続参加は危険であると判断した場合
６．私（参加者ならびに保護者）は、安全にプログラムを楽しむには、上記のことを全て守る必要があることを十分に理解し、私がインストラクターの指示に従わないことや、私が重大な病歴についてインストラクターに事前に説明をしないこと、その他私の重大な不注意等が原因となり事故が発生しても、全て私と私の保護者の責任であることを了解しています。